يخضع جميع المواليد لفحص الأمراض الوراثية ومن بينها تضخم الغدة الكظرية الخلقي حيث يؤخذ من الرضيع تحليل دم لهرمون 17 OHP , وبذلك نستطيع كشف المرض قبل ظهور الأعراض في معظم الحالات .
وتعتبر الغدة الكظرية أهم الغدد في جسم الإنسان وذلك لاحتوائها على هرمونات أساسية
يعتمد عليها الإنسان اعتماداً كلياً ولا يمكن العيش بدونها وتتكون من جزءين رئيسين :
اللب وهو الجزء الداخلي والجزء الثاني وهو القشرة الخارجية وتتكون من ثلاث طبقات :-
الطبقة الخارجية وتفرز هرمون الالدوستيرون المسؤول عن تنظيم نسبة الصوديوم والماء في الجسم ،الطبقة المتوسطة وتمثل نسبة 75 في المئة من القشرة وتفرز الكورتيزول المسؤول عن عمليات الأيض والطاقة في الجسم ،الطبقة الداخلية وتحتوي على هرمونات الذكورة في الجسم . لو رجعنا إلى القشرة الخارجية وهي الجزء الأكبر من الغدة الكظرية ,لوجدنا أن هناك 3 هرمونات أساسية وكل هرمون ينتج من طبقة مختلفة من القشرة .
وهذه الهرمونات الثلاثة وهي الألدوستيرون والكورتيزول وهرمونات الذكورة تمر بعمليات معقدة وانزيمات داخل الغدة الكظرية وتبدأ هذه الإنزيمات عملها من الأشهر الأولى من الحمل ولذلك فإن أي اعتلال أو اختلال في عمل هذه الإنزيمات ينتج عنه نقص كبير في عمل الكورتيزول وبقية الهرمونات وفي أحيان أخرى يكون النقص في الكويتزول وزيادة في هرمونات الذكورة ،وكذلك هرمون الأملاح أحياناً يكون ناقصاً وبذلك يظهر لنا تضخم الغدة الكظرية وذلك نتيجة لنقص الكوريتزول وبالتالي فإن هرمون ACTH من الغدة النخامية في الدماغ يكون في حالة ارتفاع وهو المسؤول عن تضخم الغدة الكظرية .
وهذا المرض وراثي وتغلب عليه الصفة المتنحية في العائلة ونحتاج إلى فحص أفراد العائلة للاستفادة فيما بعد في العلاج .
ومن أهم الأمراض وأشهرها والمسبب لتضخم الغدة الكظرية الخلقي الوراثي هو نقص CYP21 ويكون في 95 في المئة من الحالات ويظهرفي ثلاثة أشكال:-
-بعد الولادة وخصوصاً بعد اليوم العاشر يكون هناك نقص في الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم وهبوط في الضغط ونقص في السكر ويكون لون الجلد داكنا ومائلا للسواد وخصوصاً الجلد على المفاصل والصدر والأعضاء التناسلية وتظهر عند الأنثى عيوب في الأعضاء التناسلية قريبة للذكر وذلك بسبب زيادة هرمونات الذكورة ،ويجب التدخل سريعاً وأخذ علاج الكورتيزون وإلا فإن النتيجة ستكون سيئة وقد تؤدي للوفاة.
-النوع الثاني : تكون الأنثى بأعضاء تناسلية قريبة من أعضاء الذكر ولكن لا توجد مشاكل في الأملاح ويسمى هذا بالنوع الرجولي البسيط لأنه لا توجد خطورة على حياة المريض ويظهر ايضاً بعد الولادة ويمكن أن يظهر في الأولاد كبلوغ مبكر من الشهر السادس الى سنتين وأحياناً في السنة الرابعة من العمر.
-النوع الثالث : يظهر عند البلوغ وعادة عند النساء يكون بظهور شعر غير عادي في أماكن لا تظهر إلا عند الرجال وزيادة حب الشباب والعقم ،وهذة الثلاثة أنواع تعتمد على مدى تأثر انزيم CYP21 .
ومن الأعراض الأخرى لهذا المرض غير العيوب الخلقية للأعضاء التناسلية هي الزيادة غير الطبيعية في الطول في المراحل الأولى من العمر, ولكن تنتهي بقصر القامة .
ولذلك لابد من التدخل السريع من أجل أن تكون الزيادة في الطول طبيعية ،وأيضاً من أهم الأعراض لهذا المرض هو البلوغ المبكر عند الأولاد ,وذلك لزيادة هرمونات الذكورة .
وهناك أعراض أخرى نادرة منها عيوب خلقية في الأطراف السفلية مصاحبة لأمراض جينية قبل الاسبوع السادس من الحمل .
ويقوم الطبيب بفحص المريض وعمل التحاليل اللازمة وهي الصوديوم والبوتاسيوم
ACTH , الكورتيزول و 17OHP , وعمل تحليل تحفيزACTH , وايضاً تحفيز لهرمونات الذكورة في حالات معينة وعمل تحليل للجينات الدالة على المرض .
ولكن قبل ذلك إذا كان المريض في حالة طارئة , يجب أخذ عينة دم سريعة ومن ثم التدخل السريع بالعلاج واعطاء الكورتيزون لإنقاذ حياة المريض ومن ثم أخذ التحاليل المتبقية فيما بعد . وتحويل المريض لدكتور جراحة المسالك البولية إذا كانت هناك عيوب خلقية تناسلية ،ولا بد من تفهم الأهل وعدم التعجل في تسمية الطفل حتى تظهر نتائج التحاليل إذا كانت هناك عيوب خلقيه وتناسلية .
والأسرة التي عندها طفل مصاب بنفس المرض يمكن تفادي أعراض هذا المرض ونقصد العيوب التناسلية في الحمل الثاني والذي بعده وذلك بإخضاع الأم لعلاج الديكسا ميثازون تحت إشراف طبيب النساء والولادة وذلك في الشهر الأول من الحمل لأن تغير الأعضاء التناسلية عند الأنثى تحت تأثير هرمونات الذكورة تكون مابين الأسبوع الخامس إلى الأسبوع الثاني عشر من الحمل, لذلك التدخل المبكر من الأسبوع الخامس يأتي بنتائج جيدة ويريحنا من التدخل الجراحي بعد الولادة للمولودة الأنثى وذلك بإعطاء الحامل جرعة يومية وتستمر على العلاج إلى الأسبوع السادس عشر, ونعمل اشعة صوتية فإذ كان المولود ذكراً نوقف العلاج , وإذا كانت أنثى نستمر على العلاج إلا الولادة .
وهناك طريقه أخرى أن نأخذ عينة من الطفل أثناء الحمل لعمل تحليل الكرموسومات وتشخيصية في نفس الوقت .
يعتبر نقص إفراز الغدة الكظرية من الحالات الاسعافية التي يجب الكشف المبكر عنها وكذلك العلاج المبكر لها. والهرمون الأهم الذي يفرز من الغدة الكظرية هو هرمون الكورتيزون ويسمى تجاوزا هرمون النشاط حيث يلعب دورا هاما في نشاط جسم الإنسان وكذلك في الكثير من التفاعلات الكيميائية المختلفة، وسنتطرق هنا إلى أسباب نقص هرمون الغدة الكظرية الكورتيزون وكذلك أعراض ذلك النقص وطرق تشخيصه وكيفية علاجه.
"أسباب نقص إفراز الغدة الكظرية"
بالرغم من أن هرمون الغدة الكظرية الكورتيزون يفرز من الغدة نفسها إلى أن الهرمون المتحكم بالغدة الكظرية وبإفرازها هو هرمون الغدة النخامية المسمى بالهرمون المتحكم بالغدة الكظرية، فمثلا لو كان إفراز الغدة الكظرية مرتفعا انخفض إفراز الهرمون المتحكم بالغدة الكظرية والعكس صحيح أي أنه لو كان إفراز الغدة الكضرية منخفضا زاد نشاط الغدة النخامية وزاد إفراز الهرمون المتحكم بالغدة الكظرية، فهناك توازن منتظم بين إفراز معظم الهرمونات من الغدد المختلفة وبين إفراز هرمونات الغدة النخامية التي تعتبر قائدة لهذه الغدد، ويمكننا تقسيم مسببات نقص هرمون الكورتيزون إلى أسباب مختلفة متوافقة مع مكان الخلل.
فمثلا نقص إفراز الكورتيزون قد يكون بسبب خلل في منطقة في المخ متحكمة هي الأخرى بالهرمونات تعرف بمنطقة تحت المهاد، فإذا كان هناك خلل وراثي أو خلل خارجي كالتهاب أو ورم ونحوه فقد يؤثر ذلك على إفراز هرمون الكورتيزون من الغدة الكظرية، وقد يكون الخلل في الغدة النخامية نفسها بسبب ورم أو ضمور ونحوه فيؤثر كذلك على إفراز الكورتيزون من الغدة الكظرية، ويمكن أن يكون الخلل في الغدة الكظرية نفسها والتي قد تتأثر فعل التهاب أو تكلس أو نزيف أو مسألة وراثية أو ضعف إنزيمي ونحوه، وقد لا يكون الخلل أو العطب في الغدد نفسها وإنما في المستقبلات المسؤولة عن استقبال هذه الهرمونات وتنشيط عملها. يمكن أن يكون السبب ضمورا أو خللا في تكون هذه الغدد المذكورة سابقا وهي الغدة النخامية أو الغدة الكظرية أو عطبا في نشأتها الأولى أثناء الحمل وتكون الجنين.
"أعراض انخفاض هرمون الغدة الكظرية الكورتيزون:"
قد نستطيع القول بأن أعراض انخفاض إفراز الغدة الكظرية الكورتيزون لا تظهر بصورة واضحة في بداية الأمر، وقد تكون هذه الأعراض عامة وغير واضحة ومثال ذلك الاحساس بالإعياء والتعب والكسل والخمول وقلة النشاط وكثرة النوم والرغبة في الاستلقاء، وكل هذه الأعراض كما هو واضح أعراض غير محددة ولا تصف مرضا معينا ولكنها أعراض مشتركة مع الكثير من الأمراض، ومع اهمال هذه الأعراض وعند استمرار المرض وعدم البدء بالعلاج قد تزداد هذه الأعراض في حدتها ويصاب عندها المريض بالغثيان والاستفراغ وألم البطن وقد يتطور الأمر الى انخفاض ضغط الدم والاغماء، وقد يلحظ المريض أو الطبيب حدوث اسمرار في لون الجسد وقد يكون ذلك في حالة كون الخلل في الغدة الكظرية نتيجة زيادة إفراز هرمون الغدة النخامية الملون للجسم، وقد يصاحب نقص إفراز الغدة الكظرية الكورتيزون نقص في هرمون أخر وهو نقص هرمون الألدوستيرون وهو هرمون يفرز أيضا من الغدة الكظرية ويؤثر بذلك على مستوى الأملاح في الدم مما يؤدي إلى أعراض أخرى نتيجة هذا النقص في الأملاح أو الخلل في مستواها ومن هذه الأملاح ملح الصوديوم وملح البوتاسيوم، ومن المعروف أن زيادة مستوى ملح البوتاسيوم قد يؤثر على نبضات القلب مما قد يؤثر على ضخه وبالتالي قد يؤدي إلى الوفاة .
"تشخيص نقص إفراز الغدة الكظرية"
إن تشخيص نقص إفراز الغدة الكظرية قد يكون بالأمر السهل إذا توقع الطبيب المعالج حدوث هذا الأمر وإصابة المريض بهذا المرض. فهنا يقوم الطبيب بقياس مستوى هرمون الغدة الكظرية الكورتيزون والهرمون المتحكم بالغدة الكظرية والذي يفرز من الغدة النخامية. ويكون عادة مستوى هرمون الكورتيزون منخفضا ومستوى الهرمون المتحكم بالغدة الكظرية والذي يفرز من الغدة النخامية مرتفعا وذلك إذا كان الخلل في الغدة الكظرية، ولكن لوكان الخلل في الغدة النخامية فيكون بذلك كلا الهرمونين منخفض. وعادة ما يلجأ الطبيب إلى عمل تحليل شامل يضم أملاح الدم وهرمون الألدوستيرون، ويتطلب الأمر عمل تحليل تحفيزي للغدة الكظرية لمعرفة قدرتها على إفراز هرموناتها. فإذا كان سبب نقص هرمون الكورتيزون من الغدة الكظرية خلل مناعي سببه أجسام مضادة للغدة الكظرية فهنالك يقوم الطبيب المعالج بقياس مستوى هذه الأجسام المضادة لتشخيص المرض، ويعرف هذا المرض والذي يكون بسبب خلل مناعي بمرض أديسون وهو من أكثر الأسباب شيوعا لنقص إفراز الغدة الكظرية وخاصة في البالغين مقارنة بالأمراض الوراثية والتي تسبب نفس المرض وهو نقص إفراز الغدة الكظرية والذي يصيب عادة الأطفال، ومن الإجراءات التشخيصية الأخرى هو عمل أشعة سواء صوتية أو مغناطيسية أو مقطعية للغدة الكظرية مما قد يتيح للطبيب معرفة بعض العوامل المسببة أخرى كالتكلس والنزيف في الغدة الكظرية.
"علاج نقص إفراز الغدة الكظرية"
إن علاج نقص إفراز الغدة الكظرية هو علاج اسعافي، ويعني ذلك وجوب الاسراع في تعويض المصاب بهذا المرض بهرمون الغدة الكظرية الكورتيزون والذي يقوم بدوره في ضبط الخلل في مستوى الأملاح. ويعطى الهرمون عادة وبداية عبر الوريد أو في العضل بغية الاسراع في وصول هذا العلاج الى جسم المريض، ومن ثم يمكن إعطاء العلاج عن طريق الفم وعادة ما يحتاج المريض الى جرعات مضاعفة لتعويض النقص ومن ثم يمكن خفض الجرعات تدريجيا حسب احتياج المريض ولا يسمح للمريض البتة القطع المباشر للعلاج مما قد يؤدي الى عواقب وخيمة مثل انخفاض ضغط الدم والغيبوبة نتيجة خلل مستوى الأملاح في الدم وكذلك مستوى السوائل في الجسم، وقد يحتاج المريض الى ما يعرف بالمغذي وهو السائل الذي يحوي أملاحا تعطى عبر الوريد.
وينصح المريض المصاب بنقص إفراز الغدة الكظرية الكورتيزون زيادة الجرعة عند الحاجة، ومن الأمثلة الهامة التي يجب أن يزاد في جرعة الكورتيزون عندها ارتفاع درجة حرارة الجسم بسبب التهاب ونحوه ويفضل الاستمرار على الجرعة الزائدة أو المضاعفة حتى انتهاء فترة إصابة المريض بالحرارة، وأيضا عند احتياج المريض الى عملية جراحية معينة فهنا يجب زيادة جرعة الكورتيزون وكذلك ينصح بإعطاء المريض جرعة كبيرة من الكورتيزون عند البدء بالعملية الجراحية وبعيد العملية الجراحية والتي قد تستمر الى عدة أيام ومن ثم ينصح بخفض الجرعة تدريجياً الى أن تصل الى الجرعة الطبيعية المنصوح بها، ويجب هنا التأكيد على أهمية حصول المريض على تقرير طبي مفصل من الطبيب المعالج يوضح إصابته بنقص إفراز الغدة الكظرية والذي قد يحتاج إليه المريض أثناء تنقله من مستشفى إلى آخر أو حتى عند سفره مثلا، ومن الملاحظ أن بعض المستشفيات الصغيرة أو المراكز الطبية المصغرة تفتقد إلى علاج هرمون الكورتيزون الوريدي أو العضلي وبالتالي قد يؤخر علاج المريض إلى عدة ساعات في غرفة الاسعاف حتى الحصول على علاج الكورتيزون. لذا ينصح أيضا بأن يوصف للمريض حقنة الكورتيزون العضلية بحيث تبقى معه عند تنقله أو ترحاله وبالتالي يمكن إعطاء المريض هذه الجرعة متى إحتاج إليها.
أن متلازمة كوشنج (Cushing syndrome) من الامراض قليلة الحدوث نسبيا إلا ان تأثيره على الشخص المصاب عادة مايكون تأثيرا بالغا ، و يحدث نتيجة لزيادة هرمون الكورتيزون عند المصاب، وسمي هذا المرض نسبة للدكتور هارفي كوشنج من جامعة جونز هوبكنز في الولايات المتحدة الامريكية والذي وصف مظاهر هذا المرض وعلاجه في سنة 1932م .
" ما هي الغدة الكظرية وما هو هرمون الكورتيزون؟
" الغدد الكظرية هي إحدى الغدد الصماء التي تفرز الهرمونات و تتكون الغدد الكظرية من غدتين صغيرتين في الحجم لايتجاوز حجم الواحدة 1.5 سم تقعان مباشرة فوق الكليتن و تفرز هاتان الغدتان عدة هرمونات غايةً في الاهمية لعمل خلايا الجسم المختلفة ومايهمنا هنا هو هرمون الكورتيزول(Cortisol) او الكورتيزن كما هو الاسم الشائع وهو السبب المباشر لمتلازمة كوشنج حيث إن الغدد الكظرية السليمة تفرزه بكميات قليلة لاتتعدى ال 30 ملغم في اليوم الواحد ويلعب هذا الهرمون دورا رئيسا في المحافظة على ضغط الدم وتنظيم عمل جهاز المناعة ومقاومة تأثيرات الضغوط النفسية او الجسدية وعمل مختلف خلايا الجسم بصورة طبيعية ولكن زيادته او نقصه يسببان مضاعفات خطيرة ان لم تعالج، وافراز هرمون الكورتيزون من الغدد الكظرية هو افراز دقيق يتغير بشكل لحظي حسب حاجة الجسم له و يتحكم في كمية افرازه الى حد كبير الهرمون المحفز للغدة الكظرية(ACTH) والذي بدوره يفرز من الغدة النخامية التي تقع في مقدمة الراستحت الدماغ ويكون افراز الكورتيزون في ذروته في الساعات الاولى من الصباح وهو الوقت الذي يحتاج فيه الانسان لمزيد من النشاط والحيوية و يتناقص تدريجيا مع مرور ساعات اليوم حتى يكون في اقل مستوى له حوالى منتصف الليل وهو الوقت الذي عادة ما يكون الإنسان فيه نائما ولا يحتاج إلى مجهود كبير.
"ما هي أسباب ومظاهر وأعراض متلازمة كوشنج؟
" تحدث متلازمة كوشنج عندما يزيد معدل هرمون الكورتيزون عن المعدلات الطبيعية في الجسم بشكل مزمن و يحصل هذا حينما تفرز الغدة الكظرية (فوق الكلية) كميات من الكورتيزون اكبر مما يحتاجه الجسم ، والاسباب عديد منها اورام الغدة الكظرية سواء الحميدة منها او الخبيثة واورام الغدة النخامية وهي في الغالب اورام حميدة تفرز كميات كبيرة من الهرمون المحفز للغدد الكظرية الذي يحفز الغدد الكظرية على افراز الكورتيزون وبالتالي يكون هناك افراز مفرط في الكورتيزون كما ان بعض الاورام الاخرى خارج هاتين الغدتين مثل بعض اورام الرئة قد يفرز الهرمون المحفز للغدة الكظرية وبالتالي يزيد افراز الكورتيزون من الغدة الكظرية.
وبالاضافة الى الاسباب السابقة والناتجة عن امراض داخلية فان متلازمة كوشنج قد تكون نتيجة لاسباب خارجية مثل تناول الشخص لكميات كبيرة من دواء الكورتيزون او احد مشتقاته مثل البردنسون او الديكساميثازون. اما لعلاج حالة مزمنة مثل الربو او الروماتويد او في بعض الاحيان لاسباب اخرى ليست طبية كمحاولة زيادة الوزن مثلا او استخدام مستحضرات تجميلية وكريمات تحتوي على كميات كبيرة من الكورتيزون لفترات طويلة او استخدام خلطات شعبية تحتوي على الكورتيزون او احد مشتقاته.
وتختلف الأعراض في شدتها حسب شدة المرض وكمية الكورتيزون في الجسم ولكن معظم المرضى يعانون من زيادة كبيرة في الوزن خصوصا في منطقة البطن مع ضمور نسبي في عضلات الاطراف وتغير في شكل الوجه حيث يميل للاستداره والامتلاء والاحمرار احيانا كما ان الجلد يضعف مما ينتج عنه سهولة ظهور الكدمات وتجمع الدم تحت الجلد عند حدوث اي كدمة خفيفة وتظهر خطوط وتشققات في الجلد حمراء اللون وخصوصا في منطقة البطن والفخذين كما ان المريض عادة مايعاني من ضعف في العضلات قد تقعده عن القدرة على المشي، وقد تشتكي المرأة المصابة من انقطاع الدورة الشهرية وزيادة نمو الشعر في الأماكن التي عادة لا يظهر فيه الشعر عند النساء مثل الوجه والصدر ويسبب افراز الكورتيزون المفرط هشاشة العظام وزيادة ضغط الدم وارتفاع نسبة السكر في الدم. كذلك قد يعاني المصاب من اضطرابات نفسية وتوتر او احباط نفسي، ومن التأثيرات التي يسببها ارتفاع نسبة الكورتيزون في متلازمة كوشنج تثبيط جهاز المناعة ما يعرض الشخص المصاب للالتهابات البكتيرية والفطريات وكذلك زيادة في تخثر الدم ما قد يسبب جلطات في اوردة الارجل وغيرها، و في بعض الاحيان يعاني المريض من تكوّن حصوات الكلي نظرا لزياد الكالسيوم في البول كنتيجة لزيادة الكورتيزون ، ويعاني الأطفال عند اصابتهم بهذا المرض من توقف شبه تام في النمو بالاضافة الى المظاهر الاخرى للمرضى كالكبار.
كيف يمكن تشخيص وعلاج متلازمة كوشنج؟
كيف يمكن تشخيص وعلاج متلازمة كوشنج؟
بالإضافة إلى المظاهر الجسدية التي عادة ماتقود الطبيب الى التفكير في وجود هذا المرض فان الطبيب يحتاج لتأكيد تشخيصه إلى التحاليل المخبرية التي تقيس كمية الهرمون في الدم والبول، ونظرا لتعدد اسباب المرض فان المريض يحتاج الى طبيب متخصص للوصول الى التشخيص الدقيق ومن ثم العلاج الصحيح فبعد التأكد من وجود المرض عن طريق قياس هرمون الكورتيزون تحت ظروف معينة لايتسع المقام لتفصيلها فان امام الطبيب مهمة اخرى وهي تحديد السبب في زيادة افراز الكورتيزون حيث قد يكون السبب في ذلك وجود ورم يفرز هرمون الكورتيزون بشكل كبير في الغدد الكظرية او الغدة النخامية او خارجهما وعادة مايحتاج الطبيب الى عمل اشعات وفي بعض الاحيان قسطرة لقياس الهرمون المحفز للغدة الكظرية مباشرة من الغدة النخامية.
وبرغم الأعراض و المضاعفات التي يمكن لهذا المرض التسبب فيها فإن علاجه يؤدي في اغلب الحالات الى اختفاء جل هذه الاعراض واستعادة المريض لكامل عافيته بإذن الله ولكن هذا يتطلب التشخيص الدقيق ويكون العلاج عادة عن طريق استئصال الورم الذي يسبب المشكلة، وهذا ممكن في معظم الحالات حيث ان معظم الاورام التي تسبب متلازمة كوشنج اورام حميدة فاذا كان السبب ورم في الغدة الكظرية فيمكن استئصاله عادة عن طريق جراحة المناظير واذا كان السبب ورماً في الغدة النخامية فكذلك يمكن استئصاله عن طريق جراحة سهلة نسبيا عن طريق الانف وكذلك الحال في الاورام الحميدة خارج هاتين الغدتين فان استئصالها يؤدي عادة الى اختفاء مظاهر المرض والعودة التدريجية الى الصحة الطبيعية، وفي بعض الاحيان القليلة فان الاورام لايمكن استئصالها اما لعدم تحديد موقعها بدقة او لانها اورام خبيثة لايمكن استئصالها كاملة وهنا يمكن الاستئصال الجزئي لتخفيف كمية افراز الكورتيزون او اللجوء الى طرق اخرى منها استخدام بعض الادوية التي تنقص افراز الكورتيزون او استخدام الاشعة لعلاج الاورام التى لايمكن استئصالها وفي حالات معينة فان الطبيب يلجأ لاستئصال غدتي الكظرية حتى وان كان المصدر الاصلي للمرض كالاورام التي تفرز الهرمون المحفز للغدة الكظرية في الرئة مثلا لا يمكن استئصالها، وفي كل الأحيان فان المريض يحتاج لمركز طبي متقدم وطبيب متمرس في التعامل مع مثل هذه الحالات.
