Digital Clock and Date

الأربعاء، يناير 23، 2013

التحكم بالضغط المستعصى

 أن التحكم بالضغط يتم بهرمونات تفرز من الغدة الكظرية ومن الكلى ومن الاعصاب الطرفية للجهاز العصبي اللااردي السمبتاوي في جسم الانسان الذي يمتد جزء منه من الدماغ على شكل سلسلتين موازيتين للعمود الفقري.... وكان حلم العلماء ان يجدوا طريقة يتحكمون بها بالضغط بغير الادوية فمن أول التجارب (قبل 40 سنة) كان قطع تلك السلسلة sympathectomyوعلى الرغم من فاعليتها في التحكم بالضغط الا انها سببت هبوط الضغط أحيانا واضطراب الامعاء ونوع معين من العجز الجنسي.
 ان الضغط المستعصي له اسباب متعدده أقلها انتشارا هو زيادة افراز اعصاب الكلى ولكن اكثرها شيوعا هو عدم انتظام المريض على ادويته وتقصير الطبيب في اعطاء الجرعات الكافية للدواء او استخدام ادوية متضاربة في الاداء او وجود اسباب ثانوية للضغط يجب علاجها مثل ورم الغدة الكظرية او زيادة حجمها او تضيق الشريان الكلوي او قصور الكلي او ضعف او نشاط الغدة الدرقية او استخدام ادوية ترفع الضغط مثل ادوية المفاصل او الكحول او بعض ادوية الشقيقة او ادوية مضادة للهستامين.
وبدأت عمليات الكي الكهربائي للأعصاب في اماكن مختلفة في الاوعية الدموية رغبة في التحكم في امراض القلب المختلفة منذ 13 سنة على شكل تجارب علمية في جامعة اوكلاهوما ...ومرت تلك الدراسات بمراحل حتى ظهرت اخر دراسة مشهورة اجريت على 50 مريضا تسمى simplicityII التي دار حولها نقاش كثير في اجتماع جمعية القلب الامريكية الاخير مابين متحمس أو متحفظ يحتاج الى مزيد من الدراسات في هذا الموضوع ومن ضمن هؤلاء بعض المشرفين على تلك الدراسة (prof.m.azizi ) حيث ان وجهة نظر المتحفظين ان الدراسة صغيرة جدا (50 مريضا فقط تلقوا الكي الكهربائي،وكان الطبيب والمريض على علم بالاجراء مما يؤثر احصائيا على النتائج ولم تتم متابعتهم أكثر من ستة اشهر) فالدراسة أيدت ماقبلها وفتحت المجال لكثير من الاسئلة العلمية التي تحتاج الى اجابات بدراسات اخرى مستقبلية.
ومن المهم في أي طريقة حديثة لعلاج الضغط ان تثبت انها تقلل من جلطات القلب والدماغ والوفيات،حيث ان بعض دراسات الضغط مثل altitude وغيرها انخفض الضغط في المرضى ولكن لم يحم الكلى والشرايين بل زادت جلطات الدماغ... ولذلك أوصت جمعية الضغط الاوروبية في توصياتها الأخيرة بالتريث واجراء مزيد من الدراسات العلمية (حتى تتضح الصورة لهذا التدخل العلاجي بشكل أوضح بمزيد من الدراسات العلمية يجب ان يجرى فقط على المرضى الذين تنطبق عليهم الشروط وفي مراكز ضغط متخصصة في علاج امراض الضغط J Hypertens. 2012;30:837-841 )
ماهي شروط اتلاف اعصاب الكلى للمساعدة في التحكم بالضغط؟
1. ان يكون الضغط غير متحكم فيه اكبر من أو يساوي 160 (في غير مريض السكر) او 150 (في مريض السكر) في قياسات العيادة بالاضافة الى ان يكون متوسط الضغط على مدى 24 ساعة بجهاز مراقبة الضغط المحمول اكثر من او يساوي 135 على 85لأن قياسات العيادة يدخل فيها مجموعة من المرضى الذين يرتفع ضغطهم بمجرد زيارة الطبيب 20% white coat hypnوهذا هو شرط جمعية القلب الالمانية DGK
2. ان يكون المريض على ثلاثة ادوية على الاقل منها مدر البول بأعلى الجرعات التي يمكن استخدامها في ذلك المريض على حسب اداء الكلى سواء من مجموعة الثيازايد او اللازكس وهناك دراسات حالية تدرس فاعليتها بعد اضافة دواء الالداكتون كدواء رابع.
3. ان يكون المريض معروفا أنه منتظم على الأدوية وملتزم بنظام الحمية وانزال الوزن والابتعاد عن التدخين ولا يستخدم ادوية ترفع الضغط.
4. الا يكون المريض لديه سبب اخر لارتفاع ضغطه مثل الضغط الثانوي وعدم الانتظام على أدويته او عدم استخدام الدواء الصحيح بالجرعات الصحيحة.
5. ان يكون مقياس الشريانين الكلويين اطول من 20 ملمترا طولا واربعة ملمترات عرضا بدون تضيق في أي منهما والا يكون هناك شريانان مزدوجان لنفس الكلية (أو ألا يكون اعرض من 3 ملم) كما يحدث في بعض الحالات وان يكون هناك كليتان للمريض.
6. أن تكون وظيفة الكلى طبيعية.(معدل الفلترة أكثر من 45مل في الدقيقة).
7. الا يكون المريض أقل من 18 سنة أو أكبر من 80 سنة.
8. الا تكون المريضة حاملا.
9. ان يعلم المريض ان العملية مازالت تحت البحث العلمي ولم توافق عليها حتى تاريخه هيئة الدواء والغذاء الامريكية كوسيلة لعلاج للضغط.
10.ان يعلم المريض ان المضاعفات المحتملة هي ألم خلال العملية قد يحتاج الى تخدير عام او هبوط في نبضات القلب يحتاج الى ادوية مثل الاتروبين وكذلك فتق في جدار الشريان الكلوى في حالة واحدة من كل خمسين حالة.
11. اشترطت جمعية الضغط الاوروبيةESH ان يكون الطبيب المتخصص بعلاج الضغط الذي يقرر حاجة المريض للكي الكهربائي غير الطبيب الذي يقوم بإجرائها خوفا من شحّ النفس وتأثيره على قرارات الطبيب conflict of interest
ماهي نسبة مرضى الضغط الذين تنطبق عليهم الشروط أعلاه؟
في إحدى مستشفيات باريس التخصصية الكبرى التي تتضمن وحدة متخصصة لعلاج امراض الضغط لم تنطبق الشروط الا على 1.5% من مجموع مرضى الضغط J Am Coll Cardiol. 2012;60(23):2422-2424 وهذه النسبة بلا شك ستكون أقل في المراكز الطبية العامة.
الخلاصة: ويتضح مما سبق ان كي الشريانين الكلويين لإتلاف الاعصاب في جدارهما ليست خيرا محضا ولا شرا محضا....وهي كذلك ليست الحل السحري لمرض الضغط ولا تغني المريض عن استخدام الادوية نهائيا ولا تغنيه عن متابعة ضغطه ومراجعة طبيبه وتنطبق على شريحة صغيرة جدا من مرضى الضغط لاتتعدى1.5% من مرضى الضغط ككل ولكي لا تتكرر قصة زرع الدعامات في شرايين الكلى ثم اثبتت الدراسات لاحقا عدم فاعليتها فنحن نحتاج الى مزيد من الدراسات الطبية المحكمة التي تجعل تلك الطريقة علاجا للضغط لاتحوم حوله الشكوك.